Chirurgie Plastique, Reconstructice et Esthétique.

Cryolipolyse

Cryolipolyse à Créteil - Dr Hersant

INTRODUCTION

La surcharge adipeuse fait partie des préoccupations majeures des patients en chirurgie plastique. En effet, le surpoids et l’obésité sont des facteurs de risque impliqués dans le développement de certaines maladies métaboliques telles que la dyslipidémie et l’insulino-résistance ainsi que des pathologies cardiovasculaires comme l’hypertension artérielle. Des problèmes secondaires peuvent également être liés à ce surpoids tels que des problèmes musculosquelettiques, l’arthrite et des difficultés à exercer une activité physique.

La première demande esthétique mondiale est la réduction de la masse graisseuse. Différentes techniques et dispositifs ont été développés pour réduire la masse grasse sous-cutanée indésirable. La lipoaspiration est le gold standard pour la réduction de la masse graisseuse sous-cutanée. C’est l’opération en chirurgie esthétique la plus pratiquée dans le monde avec près de 400 000 interventions par an. C’est une intervention de nature invasive courante nécessitant une anesthésie locale ou générale.

Malgré le faible taux de complications, elle demeure une opération invasive avec 0.38 % de complications majeures (syndrome des emboles de cholestérol, choc sceptique sur perforation digestive ou fasciite nécrosante, thrombose veineuse profonde, œdème aigu du poumon et complications anesthésiques) et 6.3% de complications locales mineures (hématome, sérome, infection, contusion nerveuse, nécrose cutanée).

Depuis quelques années, certaines équipes ont tenté de mettre au point de nouvelles techniques moins invasives : laser ; radiofréquence ; cryolipolyse, pour répondre à la demande de certains patients ne souhaitant pas de geste chirurgical.

La cryolipolyse est une méthode complétement non invasive qui induit une réduction sélective de cellules graisseuses par un refroidissement localisé et contrôlé dans les régions telles que l’abdomen, les flancs, la culotte de cheval, la face interne des genoux, la face interne des cuisses, du dos et des bras.

 

INDICATIONS

La cryolipolyse voit le jour en 2007, développée par Manstein et al.  C’est la technique non invasive la plus répandue sur le marché avec plus de 850 000 procédures par an dans le monde.

Elle est considérée comme une procédure sûre et efficace, avec des taux de satisfaction élevés des patients, en particulier par rapport à d’autres procédures pour adiposité localisée, telles que les ultrasons focalisés de haute intensité et les ondes de choc. Bien que cette affirmation soit donnée dans la littérature, l’importance de la sélection des patients adaptés à ce type de traitement n’est pas bien connue. La cryolipolyse n’est pas une indication pour le traitement des personnes obèses, mais est spécifique à ceux qui ont une graisse localisée discrète qui persiste malgré les régimes et les activités physiques.  Par conséquent, des critères pertinents doivent être pris en compte avant le traitement par cryolipolyse, tels que les données anthropométriques des patients, l’âge, les caractéristiques cutanées, la sensibilité normale et les pathologies à risque.

Ainsi, la cryolipolyse est indiquée chez tout patient présentant une hyperadiposité localisée souhaitant perdre de manière non invasive du volume. Cette indication s’inscrit naturellement dans le cadre d’un rythme de vie et d’une alimentation équilibrée.

 

CONTRE INDICATION

Comme tout traitement esthétique, la cryolipolyse présente des contre indications qui doivent être respectées.

La cryolipolyse est contre-indiquée chez les personnes souffrant d’affections sensibles au froid telles que le syndrome de Raynaud ou toute maladie basée sur la cryoglobulinémie, l’urticaire au froid, la dermatite variqueuse sévère ou la perte de continuité cutanée due à une exposition prolongée du froid. La littérature cite également d’autres affections où il existe un facteur rhumatoïde positif (syndrome de Sjögren, lupus, vascularite, polyarthrite rhumatoïde, hépatite C).

L’utilisation de la cryolipolyse était déconseillée chez les patients présentant des troubles cardiovasculaires, troubles majeurs de la circulation sanguine, une augmentation du cholestérol et des enzymes hépatiques, ainsi que chez ceux présentant tout type de maladie hépatique liée à la stéatose. Cependant, de nombreuses études ont clarifié qu’il n’y a pas de changement dans les taux de cholestérol, les triglycérides et les enzymes hépatiques qui indiquent le risque de stéatose ou d’aggravation d’une telle condition ; par conséquent, ceux-ci ne doivent pas être considérés comme des critères d’exclusion des patients.

D’autres contre-indications :

    • Femme enceinte et mineurs.
    • Toute chirurgie abdominale ou dorsale au cours des 3 mois précédant la procédure
    • Hernie de la paroi abdominale
    • Patient équipé d’un pacemaker.
    • Cancer évolutif <6 mois.
    • Insuffisance rénale grave dialysée.
    • Plaie ouverte, infections cutanées ou dermatoses inflammatoires.

PRINCIPE DE LA TECHNIQUE

Différentes observations cliniques ont montré que le tissu adipeux est sensible au refroidissement, favorisant le développement de réponses inflammatoires, l’apoptose et par conséquent la réduction de l’adiposité localisée.

D’un point de vue physiopathologique, la cryolipolyse cible la différence physique entre la graisse et les différentes couches de la peau pour obtenir une destruction ciblée des adipocytes par le froid. Comme la température pour la lipolyse est légèrement supérieure à celle des tissus riches en eau aux alentours, il est possible de détruire sélectivement le tissu graisseux en épargnant la peau, les muscles, les vaisseaux et les nerfs.

On ne note pas immédiatement de changement de la graisse sous cutané après la séance. Le froid entraîne la mort des adipocytes puis une première phase inflammatoire se produit entre le 3e et le 14e jours post opératoire, correspondant à l’afflux des macrophages. La digestion des lipides s’opère ensuite du 14e au 30e jours, les macrophages et autres phagocytes entourent, enveloppent et digèrent les cellules lipidiques entrainant alors une réduction cliniquement significative de la graisse sous cutanée un mois après la séance. Quatre semaines après le traitement, l’inflammation diminue et le volume adipocytaire est diminué. Deux à 3 mois après le traitement, les septa interlobulaires sont nettement épaissis et le processus inflammatoire diminue encore.

Les zones que l’on peut traiter sont : la culotte de cheval, les bras, l’intérieur des cuisses, les plus sous fessiers, le dos, les poignées d’amour, les flancs et l’abdomen. Les localisations les plus efficaces seraient, selon les études, l’abdomen, le dos et les flancs.

 

PROTOCOLE

La fonction d’un appareil de cryolipolyse est de réduire la quantité de tissu adipeux localisé par induction d’apoptose, c’est-à-dire la mort des cellules graisseuses, en utilisant un système de refroidissement sélectif et contrôlé.

Certains dispositifs de cryolipolyse diffèrent par la génération de température, la manipulation et la technique d’application. Les applicateurs sont reliés à la peau et, grâce au mécanisme d’aspiration, ils refroidissent le derme et le tissu de l’hypoderme à l’aide du système de refroidissement de l’effet Peltier, situé à l’intérieur de l’applicateur.

Le dispositif est appliqué par l’opérateur sur la peau. Une interface (gel ou linge humide) est toujours appliquée entre la pièce à main et la peau pour la protéger.

Le dispositif combine les effets de l’aspiration et du froid : pendant quelques minutes le patient ressent une légère gêne due à la forte aspiration mais la zone s’anesthésie rapidement grâce au froid. La température de l’appareil baisse progressivement pour atteindre jusqu’à -10 degrés en fonction du dispositif utilisé.

Chaque zone est traitée pendant environ 45 minutes à 1 heure et doit être massée pendant 2 minutes à la fin pour améliorer le résultat clinique. Le patient est ensuite renvoyé chez lui et est libre de reprendre ses activités normales immédiatement après le traitement.  Le nombre de cycles de traitement nécessaires dépend de la zone de traitement. Alors que de bons résultats au niveau des flancs peuvent généralement être obtenus avec un seul traitement, le dos et les cuisses intérieures et extérieures nécessitent souvent plus de deux traitements. Les séances de traitement répétées doivent être espacées de 8 semaines pour permettre au processus inflammatoire de se résorber.

 

EFFICACITE CLINIQUE

Différentes études cliniques évaluant la technique de cryolipolyse ont montré une réduction sélective de la graisse et constatent un amincissement progressif du tissu adipeux sous cutané pendant deux à quatre mois après traitement. L’étude de Garibyan et al a utilisé la caméra 3D pour une évaluation de la perte de la masse graisseuse après cryolipolyse. Les auteurs ont montré que la moyenne de la perte de la masse graisseuse était de 56.2 cc dans la partie traitée avec la cryolipolyse contre 16. cc pour la partie non-traitée (contrôle). Deux mois après traitement la différence moyenne de la perte de la masse graisseuse entre le côté traité et le côté non-traité était de 39.6 cc. Par ailleurs, l’étude de Adjadj et al sur l’efficacité de la cryolipolyse au niveau des cuisses et de la culotte de cheval a montré une réduction significative du tour de cuisse de 5.75 cm à 6 mois avec une réduction de 38.5% de l’épaisseur de la couche de graisse mesurée par échographie.

La durée à long terme de l’effet de la cryolipolyse n’a pas encore été évaluée. Une seule petite étude de cas portant sur deux sujets traités unilatéralement sur un flanc et suivis photographiquement jusqu’à 5 ans après l’intervention a été publiée. Dans cette étude, la réduction de la graisse s’est avérée durable malgré les fluctuations du poids corporel. Bien qu’on ne sache rien au sujet de la durabilité de la perte de graisse induite par cryolipolysis sélective, il n’y a aucune preuve que la graisse perdue après l’exposition au froid pourrait se régénérer.

 

COMPLICATIONS

Les effets indésirables de la cryolipolyse sont rares mais sous déclarés dans l’ensemble de la littérature médicale.

La plupart des complications sont mineures et spontanément résolutives dans le mois post procédure : érythème constant en fin de procédure, douleur sévère obligeant l’arrêt de la séance, dysesthésie, engourdissement transitoire, ecchymoses, œdème, hyperplasie adipeuse paradoxale, malaise vagal. Dans une étude publiée par Hersant B et al,des hyperpigmentations post-inflammatoires ont été observées chez 8,33 % des patientes après traitement des cuisses et de la culotte de cheval. Cette hyperpigmentation s’est résorbée quelques mois après environ 6 mois et était observée chez des patientes de phototypes foncés de type IV.

Dernièrement ont été recensées des cas de brulures post cryolipolyse, pouvant aller jusqu’au 3e degré avec des nécroses parfois étendues nécessitant une intervention chirurgicale et laissant une cicatrice inesthétique à vie.

 

SOINS POST PROCEDURE

Il n’y a aucune recommandation post procédure particulière ni aucune éviction sociale nécessaire. Encore une fois, un érythème est systématiquement présent après l’intervention et spontanément résolutif.

 

CONCLUSION

La physiopathologie de la cryolipolyse est encore mal connue et de ce manque de données physiopathologiques découle l’absence de standardisation des pratiques en France et dans le monde.

Cette technique semble néanmoins, selon la littérature, être une alternative non invasive efficace dans la réduction de la graisse sous cutané en médecine esthétique.

L’utilisation de matériel médical approprié, de têtes adaptées à la région à traiter, de l’utilisation d’un gel protégeant la peau, d’une durée et température standardisées et d’un technicien qualifié semblent nécessaires pour la sécurité du patient pour éviter des complications parfois très graves.

D’autres études sont encore nécessaires pour préciser les effets indésirables de cette procédure ainsi que son efficacité à long terme selon les régions à traiter.