Chirurgie Plastique, Reconstructice et Esthétique.

Chirurgie intime de l’homme

Penoplastie à Créteil - Dr Hersant

Y a-t-il des innovations dans le domaine de la chirurgie esthétique des organes génitaux masculins ?

La demande d’augmentation de la taille du pénis reste la principale demande en chirurgie intime de l’homme. L’acide hyaluronique spécifique à cette indication est une innovation prometteuse. Le laboratoire français Vivacy travaille actuellement sur un AH spécifique à la pénoplastie. L’acide hyaluronique est une alternative très intéressante car il s’agit d’une procédure réalisable sous anesthésie locale, réversible si besoin par la Hyaluronidase en cas d’insatisfaction.

Pour l’amélioration de la technique de pénoplastie chirurgicale, l’utilisation d’outils tels que les anneaux dilatateurs de prépuce en pré opératoire (figure 1), l’implantation de prothèse testiculaire pédiatrique lors de l’intervention  (figure 2) et les distracteurs de penis post opératoires permettent une amélioration des résultats.

Les injections du gland par acide hyaluronique non réticulé sont également une innovation pour le traitement de l’éjaculation précoce réfractaire au traitement classique.

Le « scrotox » qui consiste en l’injection de toxine botulique dans le muscle crémasterien des bourses est en vogue sur le net. Il existe une publication scientifique intéressante sur le traitement des douleurs chroniques du scrotum. En pratique, la technique pour la dilatation des bourses semble décevante à moins d’utiliser une quantité importante de toxine. L’effet de la toxine botulique n’est pas permanent et donc un retour à l’état antérieur est à noter au bout de 1 à 6 mois.

La Penoplastie :

Pourquoi envisager une pénoplastie d’élargissement?

La demande d’augmentation de la taille du pénis à visée esthétique, a considérablement augmenté ces dix dernières années. La raison probable de cette demande accrue, est l’explosion de l’exposition des organes génitaux dans les photos ou les films pornographiques sur le net, dans la presse et lors d’activité comme les hammams et spas (en croissance dans les pays occidentaux).

Le phallocentrisme est le concept selon lequel le pénis est au centre de l’identité masculine. Contrairement à l’époque de l’antiquité grecque où les petits phallus étaient valorisés, le sexe masculin est considéré, à présent, comme la représentation de la virilité, de la force et de la jeunesse.

Il existe actuellement 2 techniques pour l’augmentation pénienne en circonférence : la pénoplastie chirurgicale par lipofilling et la pénoplastie médicale par acide hyaluronique. Les procédures très efficaces consistant à implanter une prothèse dans les corps caverneux ne sont indiqués que dans les dysfonctions érectiles associées ou les pénis enfouis avec une altération fonctionnelle.

La littérature médicale concernant la pénoplastie par lipofilling et acide hyaluronique est assez pauvre et ne nous permet pas d’établir des conclusions formelles.

L’objectif principal est la remise en confiance de l’homme notamment à l’état flaccide (au repos) par une amélioration du volume du pénis . La circonférence peut augmenter de 2 à 3cm et en “allourdissant” la verge, une augmentation de 1cm maximum en longueur peut se voir que ce soit avec le lipofilling ou l’acide hyaluronique.

Cette procédure ne permet cependant pas d’améliorer les capacités sexuelles et n’a pas d’impact sur la fonction sexuelle ou urinaire. Même s’il a été démontré que le sentiment de confiance concernant la taille de la verge pouvait améliorer la capacité d’érection par des processus psychologiques .

Quelle est l’indication de la pénoplastie ?

L’indication majeure en esthétique est le “complexe du vestiaire”, c’est à dire une sensation de honte ou de gêne de la taille de son sexe au repos.  Certaines situations sont à risque pour le patient : vestiaires sportifs, piscine municipale avec le port obligatoire du slip de bain, les saunas ou hammam, le milieu carcéral….

La taille moyenne (chez le caucasien) en circonférence à l’état flaccide est de de 9 cm et 11cm en érection ; en longueur 9 cm à l’état flaccide et 14 cm en érection.

Il existe 3 catégories de taille de pénis qui nous intéressent pour cette procédure :

  • Le micropénis : la taille en longueur en érection est inférieure à 8 ou 7cm selon les références. Le traitement d’un micropénis par les procédures cosmétiques est très souvent décevante.
  • Le petit pénis situé dans la borne inférieure de 2 cm sous la moyenne, soit entre 7 et 9 cm en circonférence à l’état flaccide. C’est l’indication de choix en termes de satisfaction et de quantité de produits à utiliser.
  • Le pénis de taille normale situé en 9 et 11 cm en circonférence à l’état flaccide. Il existe de véritable complexe développé malgré des mensurations rassurantes. Une pénoplastie peut être pratiquée dans ce cas si la demande est forte avec un retentissement psycho-social à la condition d’éliminer un « Body Dismorphic Disorder » (BDD). Une consultation par un sexologue est alors recommandée.
  • Il peut y avoir des demandes purement esthétiques de patients ayant une verge de taille supérieure à la normale cependant la quantité de produits à utiliser pour obtenir un résultat homogène est importante. La balance bénéfice risque est toujours à évaluer.

Que peut-on attendre de cette procédure?

Il s’agit d’une procédure permettant une remise en confiance de l’homme notamment à l’état flaccide (au repos)2. Certains hommes ont pu perdre confiance dans leur virilité notamment lors de la comparaison de leur sexe par rapport aux autres, lors du service militaire ou dans les vestiaires chez les sportifs…

Cette procédure ne permet pas d’améliorer les capacités sexuelles ou d’améliorer le plaisir de la partenaire. L’orgasme féminin ne dépend absolument pas de la taille du pénis. Certaines études ont montré d’ailleurs qu’une verge de 5cm était capable d’assurer ses fonctions physiologiques et reproductive. La demande d’allongement ou d’élargissement doit venir du patient et non de sa partenaire.

Les chiffres avancés par la presse ou par le milieu de la pornographie sont erronés. En moyenne, la longueur de la verge à l’état flaccide est de 9 cm, et de 14cm en érection ; en circonférence (il s’agit du périmètre et non du diamètre), la taille de la verge est de 9cm à l’état flaccide et 12 cm en érection. Ces mesures sont issues des publications américaines et européennes. Contrairement à une rumeur populaire, il a été démontré scientifiquement que la taille des chaussures n’était pas corrélée à la taille du pénis

Comment se déroule la consultation ?

La consultation, au minimum de 2, doit cerner l’attente précise du patient.

Quatre mesures sont indispensables, de même que les photos. Les mesures se font pour la longueur, sur la face dorsale de la verge, de la base se situant au niveau de la jonction pubo-penienne jusqu’au meat urinaire, à l’état flaccide, en semi érection ou “Streching” (il faut tirer 3 fois sur la verge) et en érection (demander au patient de faire la mesure chez lui en érection complète). La circonférence se mesure à l’aide d’un mètre souple à la partie moyenne de la verge.

Il faut également rechercher des malformations génitales et l’existence de plaque pouvant entrainer une courbure (Maladie de Lapeyronie).

L’analyse du prépuce est primordiale: circoncis, étroit ou phymosis… Un phymosis doit toujours être traité préalablement par circoncision partielle.

Un prépuce serré ou étroit doit faire discuter la procédure : posthectomie partielle ou dilatation manuelle par des anneaux rétracteurs (Phymostop, Phymocare…).

L’analyse dermatologique du gland et du sillon balano-préputial est nécessaire pour un traitement préalable ou pour proscrire l’intervention : lichen sclereux atrophique, lésions malignes, condylomes, maladie herpétique…

Une évaluation urologique, dermatologique, sexologique ou psychologique peut être nécessaire avant toute intervention.

Le contrat doit être clair sur les attentes possibles et sur l’engagement du patient à respecter les consignes post-opératoires.

Quelles sont les contre-indications à une pénoplastie ?

  • Les troubles psychiatriques
  • Phymosis, paraphymosis
  • La maladie de Lapeyronie
  • Dysfonction érectile traitée par injection intra-caverneuse.
  • Trouble de l’hémostase
  • Une affection locale aigue infectieuse ou inflammatoire

La Pénoplastie médicale par injection d’acide hyaluronique (HA):

L’injection d’HA est une bonne alternative au lipofilling quand le patient est très mince ou ne souhaite pas une intervention chirurgicale et comprend la réitération de la procédure tous les ans ou tous les 2 ans en fonction du produit utilisé.

L’idéal est un HA de bonne qualité, réticulé, avec une bonne biointégration, ayant la capacité de se modeler et qui perdure dans le temps (idéalement 2 ans).

Ces injections se font sous anesthésie locale en consultation dans des conditions stériles strictes. Il faut prévoir au moins une heure pour ce type d’injection. Une aide peut être nécessaire pour exposer correctement le sillon balano-préputial pour effectuer correctement l’introduction de la canule dans le fourreau de la verge.

L’application d’un topique anesthésiant est indispensable une heure avant l’injection, en couche épaisse. En cas de douleur ou de stress, on peut utiliser une inhalation de Méopa.

L’injection de lidocaïne au niveau de l’orifice d’injection n’est pas nécessaire si la préparation par topique a été faite de la bonne façon. On peut tout de même en cas de difficulté, effectuer un bloc pénien à la base de la verge.

L’injection se fait de la même manière que le lipofilling contre l’albuginée sans léser celui-ci car il y a un risque d’hématome ; de manière rétérotraçante dans les rayons de 1h, 5h, 7 et 11h pour éviter le pédicule vasculo-nerveux à 12h et l’urètre à 6h .

La quantité d’HA (entre 10 et 20ml) dépend de l’anatomie du patient. Il faudra anticiper une quantité plus importante pour les verges de taille normale ou grande pour obtenir un résultat homogène. Un massage ou un pansement modelant en fin d’intervention est nécessaire.

Le résultat est visible rapidement après la disparition de la lidoicaine. Le résultat définitif est visible à1mois. Une retouche peut alors être nécessaire.

Il n’est pas rare de voir des résultats perdurer après 2 ans.

Quels sont les avantages de l’acide hyaluronique par rapport au lipofilling lors d’une pénoplastie ?

  • Réalisable sous anesthésie locale, en consultation.
  • Résultat prédictible précoce.
  • Procédure réversible si besoin : Hyaluronidase
  • Possibilité de complément ou de retouches en consultation
  • Possibilité de traiter les patients très minces

Quels sont Les inconvénients de l’acide hyaluronique par rapport au lipofilling:

  • Pénoplastie temporaire à renouveler
  • Coût élevé entre 2500 et 5000 euros.
  • Risque d’inflammation en cas d’infection

En quoi consiste la pénoplastie chirurgicale par lipofilling ?

Il s’agit d’une intervention faite sous anesthésie générale ou sous rachi- anesthésie. Il faut injecter en moyenne entre 40ml à 80 ml de microlipofilling pour obtenir un résultat satisfaisant à terme. On injecte à l’aide de canule de manière rétro-traçante.

Un pansement modelant est nécessaire.

La perte de graisse est en moyenne 30 à à 50% . L’œdème post opératoire disparait en moins de 6 semaines. L’élargissement peut donc paraître impressionnant en post opératoire immédiat, mais il ne s’agit pas du résultat final.

Quels sont les avantages de la graisse par rapport à l’acide  hyaluronique ?

  • Pénoplastie permanente
  • Le coût
  • Produit Autologue prélevé en extemporané
  • Amélioration de la trophicité par les cellules souches de la graisse
  • Bénéfice secondaire de la lipoaspiration
  • Adjonction d’une procédure d’allongement pénien dans le même temps opératoire

Quels sont les inconvénients par rapport à l’acide hyaluronique?

  • Résultat moins prédictible (en fonction de la qualité du lipofilling)
  • Résultat définitif tardif
  • Risque de Kystes huileux
  • Risque de migration définitive avec un résultat inesthétique

Nécessité d’une 2nd intervention chirurgicale en cas d’insatisfaction ou de complications

Comment choisir entre la pénoplastie médicale (acide hyaluronique)  ou chirurgicale (par lipofilling)?

Il existe actuellement 2 techniques pour l’augmentation pénienne en circonférence : la pénoplastie chirurgicale par lipofilling et la pénoplastie médicale par acide hyaluronique.

La littérature scientifique ne permet pas de trancher entre la pénoplastie médicale et chirurgicale. Le choix de la technique doit dépendre du patient et de sa morphologie.

Le lipofilling reste la méthode de choix pour l’élargissement pénien définitif. L’acide hyaluronique est une alternative intéressante mais présentent un certain nombre d’inconvénients tels que la durée de vie, l’absence de marquage CE dans cette indication, le coût…

En résumé, pour un patient en surcharge pondérale et/ou necessitant une lipoaspiration de l’abdomen ou du pubis et/ou nécessitant une procédure d’allongement de la verge, on s’orientera vers une pénoplastie par lipofilling.

Chez le sujet mince ou indécis, on s’orientera vers l’acide hyaluronique.

La pénoplastie d’allongement de la verge:

Penoplastie d'allongement de la verge - Dr Hersant à CréteilIl s’agit d’une chirurgie de transposition des corps caverneux.

Le ligament suspenseur du pénis est étendu  entre la partie inférieure de la symphyse pubienne(4 à 5 cm sous la peau)  et la face dorsale de la verge.

On réalise une incision en V à mi distance entre la partie inférieure de la symphyse et de la verge pour éviter de léser le pédicule vasculo nerveux de la verge et descendre le V en direction du scrotum. La résection du ligament se fait transversalement de manière sub totale pour maintenir une stabilité à l’érection.

Cette section permet un allongement de 1 à 2 cm.  L’espace de dissection peut être à l’origine d’un hematome, qu’il faut combler.

La fermeture se fait par une plastie en V-Y de manière à gagner en longueur sur la partie cutanée.

IL existe à la jonction penio-scrotale, une adhesion cutanée ou palmure scrotale qui peut faire l’objet d’une grande plastie en Z de manière à gagner en longueur sur le plan cutané. La  barre centrale du Z doit être placée sur la ligne médiane de cette palmure. Une simple suture par des points séparés suffit.

Chirurgie de désenfouissement de verge ?

On associe aux  techniques préalablement citées à une cure de ptose du pubis si nécessaire. La cure de ptose du pubis consiste en une resection cutanéo-graisseuse du pubis. La cicatrice est cachée dans le pli abdominal.

Avec le vieillissement, l’obésité, la verge peut avoir tendance à s’enfouir dans le pubis. Cela peut avoir des conséquences psychologiques et fonctionnelles importantes : impossibilité d’uriner debout voir de se souiller, d’avoir des rapports sexuels pénétrants.

Les régles hygièno-diététiques sont très importantes. Pour améliorer ces patients,

On peut aussi associer les techniques d’allongement du pénis et le lifting du pubis si nécessaire.