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Syndrome genito-urinaire

Qu’est ce que LE SYNDROME GENITO-URINAIRE ?

Le syndrome génito-urinaire de la ménopause (GSM) est le nouveau terme pour désigner l’atrophie vulvo-vaginale (AVV). Les symptômes de carence en œstrogènes dans le tractus génito-urinaire sont gênants chez plus de 50% des femmes, ayant un impact négatif sur la qualité de vie, l’activité sociale et les relations sexuelles. Le GSM est un syndrome chronique et progressif sous-diagnostiqué et sous-traité.

Le syndrome génito-urinaire de la ménopause (GSM) est un terme relativement nouveau, introduit pour la première fois en 2014 par un consensus de l’International Society for the Study of Women’s Sexual Health et de la North American Menopause Society.

Le GSM, anciennement connu sous le nom d’atrophie vulvo-vaginale, vaginite atrophique ou atrophie urogénitale, est un terme qui décrit le spectre des changements causés par le manque d’œstrogènes pendant la ménopause. Des symptômes de type GSM peuvent également être présents chez 15% des femmes pré ménopausées en raison de l’état hypoestrogénique.

Néanmoins, la grande majorité des femmes souffrant de GSM sont plus âgées, 50 à 70% des femmes ménopausées étant symptomatiques au moins dans une certaine mesure. À ce jour, le GSM reste extrêmement sous-diagnostiqué malgré sa prévalence élevée, principalement en raison de la réticence des femmes à demander de l’aide en raison de l’embarras, ou en raison d’une tendance chez de nombreuses femmes à le considérer comme une caractéristique normale du vieillissement naturel.

Cependant, dans de nombreux cas, la réticence des professionnels de la santé à aborder ces problèmes constitue une cause majeure de la méconnaissance de ce syndrome chez les femmes touchées.

Pourquoi les femmes après un cancer du sein peuvent présenter une atrophie vulvo-vaginale ?

http://ebialec3.bialec.fr/publisheroffice/fichiers/editeur60/epreuves/look-and-medicine-va-na-1-2020/VA_13bis_Sawan_Hersant_Ep1_6736_v1.pdf

Quelles sont les symptômes de cette atrophie ?

Le GSM est une affection chronique et progressive des voies vulvo-vaginales et des voies urinaires inférieures, qui se caractérise par un large éventail de signes et de symptômes. Les manifestations cliniques courantes de la maladie sont résumées dans ce tableau .

SIGNES ET SYMPTOMES DU GSM
Génital·         Sécheresse vaginale

·         Irritations/brulures/démangeaisons

·         Leucorrhée

·         Poils pubiens clairsemés/grisonnants

·         Douleurs et pressions vaginales/pelviennes

·         Prolapsus de la voute vaginale

Sexuel·         Dyspareunie

·         Lubrification réduite

·         Saignements post-coïtaux

·         Diminution de l’excitation, de l’orgasme, du désir

·         Perte de la libido, excitation

·         Dysorgasmie

Urinaire·         Dysurie

·         Incontinence

·         Infections récurrentes des voies urinaires

·         Prolapsus urétral

·         Ischémie du trigone vésical

 

Principales manifestations cliniques du GSM

Ces symptômes sont directement liés à la réduction des taux d’œstrogènes circulants après la ménopause. Les récepteurs aux œstrogènes (RE; α et β) sont présents dans le vagin, la vulve, la musculature du plancher pelvien, le fascia endopelvien, l’urètre et le trigone de la vessie pendant la vie reproductive; leurs niveaux diminuent avec la ménopause et peuvent être rétablis par un traitement aux œstrogènes.

En raison d’une carence en œstrogènes après la ménopause, des modifications anatomiques et histologiques se produisent dans les tissus génitaux féminins, notamment une réduction de la teneur en collagène et d’acide hyaluronique et des niveaux d’élastine, un amincissement de l’épithélium, des altérations de la fonction des cellules musculaires lisses, augmentation de la densité du tissu conjonctif et diminution du nombre de vaisseaux sanguins. Ces changements réduisent l’élasticité du vagin, augmentent le pH vaginal, entraînent des changements dans la flore vaginale, diminuent la lubrification et augmentent la vulnérabilité aux irritations physiques et aux traumatismes.

Les œstrogènes jouant un rôle aussi important dans le fonctionnement des voies urinaires inférieures tout au long de la période préménopausique, une carence en œstrogènes après la ménopause entraîne des symptômes des voies urinaires inférieures, tels que dysurie, urgence, fréquence, nycturie, incontinence urinaire (UI) et infections urinaires récurrentes.

Quelle est la prévalence des femmes touchées ?

La prévalence et la gravité des symptômes mentionnés ci-dessus varient en fonction du temps écoulé depuis la ménopause, la plupart d’entre eux étant plus fréquents et plus intenses cinq ans après la ménopause par rapport aux femmes plus proches du statut préménopausique (les symptômes du GSM surviennent chez 84% des femmes six ans après la ménopause contre un an après la ménopause dans 65%).

Les symptômes du GSM ont impact sur la qualité de vie des femmes atteintes. Cela est dû au fait qu’ils se résolvent rarement spontanément et, dans la plupart des cas, se détériorent s’ils ne sont pas traités, affectant ainsi négativement la confiance et l’intimité des patientes avec leurs partenaires. L’impact sur la qualité de vie s’est avéré plus profond chez les femmes sexuellement actives.

Quelles sont les Approches thérapeutiques possibles du GSM ?

Le principal objectif du traitement GSM est le soulagement des symptômes. Les options de traitement disponibles, en plus de l’hormonothérapie locale et systémique, comprennent des changements de mode de vie et des traitements non hormonaux.

Concernant l’approche conservatrice, un lien positif entre le maintien de l’élasticité vaginale et la réponse lubrifiante à l’excitation sexuelle avec activité sexuelle a été démontré.

De plus, éviter tout facteur de risque associé au GSM, comme le sevrage tabagique, peut être utile, car le tabagisme a été associé à une augmentation du métabolisme des œstrogènes conduisant à une atrophie vaginale. Néanmoins, le traitement de première intention du GSM est l’utilisation de lubrifiants et d’hydratants vaginaux non hormonaux.

Lubrifiants / Hydratants

Les lubrifiants sont des produits à base d’eau, de silicone ou d’huile qui ne sont pas absorbés par la peau. Ils agissent immédiatement et procurent un soulagement temporaire de la sécheresse vaginale et de la douleur pendant les rapports sexuels. D’autre part, des hydratants vaginaux sont appliqués régulièrement. Ce sont des bioadhésifs et peuvent améliorer le confort coïtal et augmenter l’hydratation vaginale.

Les hydratants imitent les sécrétions vaginales et abaissent le pH en modifiant la teneur en liquide dans l’épithélium vaginal. Cependant, ces deux produits conviennent principalement aux femmes présentant des symptômes légers à modérés, et de nombreux patients auront éventuellement besoin d’autres médicaments hormonaux.

D’autres thérapies complémentaires telles que la vitamine D orale, la vitamine E vaginale et les probiotiques ont été proposées comme modalités alternatives à la thérapie GSM; cependant, les données sur leur efficacité sont rares et d’autres études et essais sont nécessaires pour leur validation.

Acide hyaluronique

L’acide hyaluronique vaginal est un gel incolore qui contient un dérivé d’acide hyaluronique qui libère des molécules d’eau dans les tissus, atténuant ainsi la sécheresse vaginale sans irriter la muqueuse vaginale. La FDA réglemente actuellement les produits à base d’acide hyaluronique en tant que dispositifs médicaux.

Quel type d’acide hyaluronique est utilisé pour la sécheresse vulvo-vaginale ?

Un seul produit possède actuellement le marquage CE pour la sphère génitale : le DESIRIAL de la marque Vivacy. Il s’agit d’un acide réticulé possédant les indications suivantes :

  • sécheresse intime
  • inconfort vaginal
  • irritations chroniques

L’acide hyaluronique est naturellement présent dans l’épithélium vaginal, comme dans le reste du corps, où il participe à l’hydratation des tissus.

Les injections d’acide hyaluroniques vont donc permettre d’hydrater la zone vulvo-vaginale, d’apaiser les zones irritées et d’améliorer la qualité tissulaire des muqueuses génitales. Il n’existe pas de kératocytes  dans la muqueuse vaginale donc la diffusion du produit va être très rapide sur l’ensemble de la paroi vaginale.

Le Desirial est un acide hyaluronique réticulé avec une rhéologie adaptée à la localisation génitale : il est concentré à 21mg/g, élastique et visqueux. Il contient du mannitol possédant une action anti-oxydante et freinant sa dégradation. Il est fabriqué en France.

Faut il voir un gynécologue avant un traitement par acide hyaluronique pour la sècheresse vaginale ?

Oui. Un examen gynécologique annuel est recommandé pour toutes les femmes après le démarrage de la vie sexuelle. En effet, un frottis normal est également recommandé avant chaque procédure dans cette localisation. Il faudra également vérifier l’absence d’affection locale : herpes, mycoses….

Quel type d’anesthésie ?

Deux types d’anesthésie sont généralement utilisées en association :

  • Anesthésie topique par gel : du vestibule et du vagin avec un gel de lidocaïne 2% à appliquer 30 minutes avant l’injection
  • Anesthésie locale : injection sous-muqueuse de lidocaïne 2% à l’entrée du vagin. C’est une injection rapide mais il s’agit d’une zone relativement redoutée par les patientes ; l’utilisation du gaz protoxyde d’azote (gaz inhalé) en complément peut être nécessaire.

Quelles est la procédure d’injection d’acide hyaluronique pour la sécheresse vulvo-vgainale (ou atrophie ou syndrome génito-urinaire) ?

L’installation se fait sur une table gynécologique avec des étriers pour plus de confort mais ce n’est pas obligatoire. On peut également recourir à un speculum si besoin.

Une désinfection cutanéo-muqueuse à la bétadine gynécologique est nécessaire.

Le volume optimal à injecter est de 1 ml. L’injection se fait dans le vestibule, au niveau de la paroi postérieure du vagin sur les premiers centimètres.

Quels sont les suites et les résultats à attendre ?

Après l’injection il faut directement masser le produit afin de le répartir uniformément. Il est recommandé de ne pas avoir de rapports sexuels, de bain, piscine pendant les 3 à 5 jours suivants l’injection.

Les résultats sont très satisfaisants sur l’inflammation et la douleur. L’efficacité sur la sécheresse vaginale apparait en quelques semaines et est optimum entre 1 et 6 mois. De même, les dyspareunies (douleur pendant les rapports sexuels) s’améliorent en un mois environ et les patientes sont satisfaites car elles retrouvent une vie sexuelle. La tenue globale du produit est d’environ 6 mois.

Toutefois, l’acide hyaluronique n’a pas fait la preuve de sa supériorité par rapport aux oestrogènes dans la prise en charge de l’atrophie vulvo-vaginale.

Il apparait comme une bonne alternative pour les patientes ne souhaitant pas prendre d’oestrogènes au long cours.

Quelles sont les COMPLICATIONS potentielles ?

Des complications mineures peuvent survenir après l’injection comme un œdème, un hématome, une sensibilité au site d’injection ou un prurit. Elles se résorbent généralement en quelques jours. Des complications infectieuses peuvent également survenir.

Aucune complication majeure n’a été retrouvée.

L’hormonothérapie

Dans les cas plus persistants, l’hormonothérapie utilisant des produits œstrogéniques est généralement considérée comme le «gold standard». L’utilisation de l’hormonothérapie est une option pour le traitement des symptômes modérés à sévères du GSM qui ne sont pas soulagés par des méthodes conservatrices.  L’hormonothérapie comprend des produits à base d’œstrogènes qui peuvent être administrés par différentes voies (vaginale, orale, transdermique ou sous-cutanée), les comprimés ou crèmes vaginaux présentant de meilleurs résultats que les autres.

En cas d’antécédents de tumeurs sensibles aux œstrogènes, comme le cancer du sein ou de l’endomètre, toute thérapie hormonale doit être utilisée avec prudence ; le rapport bénéfice / risque doit être individualisé et en coordination avec un oncologue. Les risques liés à l’hormonothérapie doivent être évalués de manière approfondie et des facteurs tels que l’âge, la durée d’utilisation, la dose, le type de traitement, la voie, le type histologique de malignité et l’exposition préalable doivent être pris en compte avant la prescription d’un tel schéma chez les survivantes d’un cancer gynécologique. Le cancer du sein est un carcinome hormono-sensible dans de nombreux cas; par conséquent, l’hormonothérapie systémique n’est généralement pas recommandée pour les femmes atteintes d’un cancer du sein.

Cette hormonothérapie peut être mise en place par votre gynécologue, endrocrinologue ou médecin antiâge.

Thérapies par lasers ou radiofréquence, LED….

Récemment, les thérapies aux lasers (fractionné ou erbium : YAG) et radiofréquences sont apparues comme des modalités de traitement alternatives pour le GSM notamment pour les patientes avec un antécédent du cancer du sein. Plusieurs études ont montré que la thérapie au laser CO 2 fractionnaire peut restaurer l’épithélium vaginal dans un état similaire à l’état préménopausique, augmenter les quantités de lactobacilles et d’autres flores préménopausiques, ainsi qu’améliorer le score de santé vaginale ou Vaginal Health Index (VHI) et les symptômes du GSM, y compris les symptômes des voies urinaires inférieures. L’énergie thermique appliquée au niveau de la muqueuse vaginale entraine au niveau histologique une stimulation de la prolifération d’un épithélium sain pluristratifié riche en glycogène, une néocollagénèse au niveau de la lamina propria ainsi qu’une néovascularisation.

La médecine régénérative

Dans le domaine de la médecine régénérative, le plasma autologue riche en plaquettes (PRP) et l’acide hyaluronique (HA) ont été identifiés comme ayant un potentiel considérable en tant qu’outils pour la régénération tissulaire. Dans une étude de phase II, le Nous avons montré dans un essai clinique l’intérêt de l’utilisation de la combinaison du PRP et du HA pour le traitement de l’atrophie vaginale chez des patientes avec un antécédant du cancer du sein. Les résultats de cette étude ont montré clairement une amélioration du score de santé vaginale avec une augmentation du volume des fluides, diminution du pH, maintien de l’intégrité épithéliale, augmentation de l’hydratation, une amélioration de la qualité de la vie sexuelle des participantes a été rapportée après le traitement par injection de PRP-HA.