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Le Lipoedème : Une pathologie peu connue

Le Lipoedème : Une pathologie peu connue - Pr Hersant à Créteil

Cette méconnaissance entraine le plus souvent une errance diagnostique des patients et donc un défaut de prise en charge. [1]Une étude en Grande Bretagne a montré que seulement 45,6% des praticiens étaient capables de reconnaître la maladie.

Cette Pathologie est caractérisée par un dépôt sous cutané de graisses au niveau des membres inférieur, supérieur ou les deux, de manière symétrique associé à un œdème de gravité variable.

C’est une pathologie chronique, progressive associée à une morbidité importante englobant des douleurs, un inconfort au niveau des membre, des ecchymoses et allant jusqu’à l’impossibilité de se déplacer avec un retentissement psychologique.

Cette maladie touche le plus souvent les femmes avec une prévalence estimée à 11% chez les femmes en post-puberté.

 

Les causes du lipoedème :

Les origines de la maladie ne sont pas connues. L’hypothèse de transmission familiale génétique prend de plus en plus de place.

Il a été montré que dans 15- 64 % des cas on retrouvait une atteinte familiale au premier degré (Langendoen et al, 2009). D’autres part, cette pathologie touche le plus souvent les femmes en post puberté de l’ordre de 11%,  en particulier lors des changements hormonaux (puberté, grossesse, ménopause).

Cette information a fait supposer un rôle œstrogène dépendant de la maladie.

 

Diagnostic et signes cliniques du lipoedème:

Le diagnostic de lipoedème est basé avant tout sur l’histoire de la maladie et la clinique, après élimination des autres diagnostiques différentiels. Il doit être fait par un angiologue (phlébologue) expérimenté.

Le lipoedème touche les membres inférieurs, supérieurs ou les deux, de manière symétrique, mais sans atteinte des mains ou des pieds.

La sensibilité des membres est importante, et est associée à une sensation de lourdeur et de tension au niveau des zones affectées, qui s’aggravent au fur et à mesure de la journée.

Il existe également une douleur au toucher du membre et une tendance accrue à l’hématome.

Le diagnostic repose donc sur la présentation clinique et l’échographie des membres.

 

Diagnostic différentiel du lipoedème :

Les diagnostics différentiels du lipoedème sont principalement l’obésité, l’insuffisance veineuse, le lymphoedème et la lipohypertrophie. La méconnaissance du lipoedème a souvent entrainé une mauvaise prise en charge de la maladie et des errements diagnostiques.

Dans l’obésité, les dépôts sous cutanés sont généralisés et proportionnés, touchant le corps entier. D’autre part les mains et les pieds sont touchés contrairement au lipoedème où ces zones anatomiques sont épargnées. L’IMC (indice de masse corporelle) peut aider au diagnostic mais dans la plupart des cas une obésité est associée au lipoedème.

Le lipoedème étant résistant au régime, il existe une absence de réduction de volume dans les régions atteintes après régime important ou chirurgie bariatrique.

Dans l’insuffisance veineuse, l’œdème est associé à une hyperpigmentation au niveau de la jambe.

Les symptômes sont souvent diminués avec l’effort et la surélévation des membres contrairement au lipoedème. On peut observer une atteinte des chevilles et des pieds.

Concernant le lymphoedème, celui-ci est le plus souvent asymétrique, touche les extrémités de membre. Il faut cependant ne pas oublier qu’un lymphoedème est souvent associé dans les stades sévères du lipoedème rendant le diagnostic difficile.

 

Le traitement du Lipoedème :

Le traitement du lipoedème est avant tout un traitement conservateur et symptomatique basé sur l’éducation du patient et le drainage lymphatique.

Cependant des études récentes ont montré un intérêt croissant de la lipoaspiration à la fois sur l’aspect esthétique et sur la symptomatologie.

 

Traitement conservateur du lipoedème :

Il s’agit tout d’abord d’une éducation du patient. Le patient doit tout d’abord accepter la maladie et comprendre que le principe du traitement est symptomatologique et n’a peu d’action sur l’esthétique des membres.

Il est basé principalement sur l’hygiène diététique, le drainage et la compression lymphatique, la physiothérapie et la psychothérapie.

Ce traitement permet une réduction minime du volume tissulaire de 5-10% mais a surtout une action sur les douleurs et la sensation de lourdeur de jambes.

Par ailleurs il permet de prévenir les complications telles que les lésions cutanées dans un stade avancé.

En terme de contrôle de poids, le régime diététique n’a aucun impact sur la réduction de volume des zones impactées.

Cependant le lipoedème étant un facteur de risque d’obésité, il est nécessaire que le patient puisse contrôler son poids. Cet aspect du traitement a néanmoins montré son bénéfice sur les symptômes.

Concernant les régimes anti-oxydants ou anti-inflammatoires ils n’ont pas fait leur preuve sur l’amélioration de la maladie.

La thérapie de décongestion lymphatique consiste en du drainage lymphatique manuel, de la thérapie de compression et des exercices peut permettre une amélioration des symptômes, sur la tension tissulaire et sur la progression de la composante lymphatique de la maladie.

Les exercices doivent être adaptées en fonction du patient et du stade de la maladie. Il faut privilégier les exercices qui activent les muscles de la jambe.  Ils permettent une amélioration du retour veineux et lymphatique en fonctionnant en tant que pompe musculaire.

Par ailleurs du fait du gradient de pression sous l’eau, les exercices aquatiques permettent d’améliorer l’œdème et les symptômes.

 

La chirurgie du lipodème :

Initialement perçue comme un traitement de seconde ligne, après échec du traitement conservateur, la chirurgie est de plus en plus admise comme possible traitement immédiat.

Deux options sont possibles :

Elle peut être réalisée dès les premiers stades de la maladie car même s’il n’existe pas de troubles lymphatiques cliniquement, des anomalies histologiques sont déjà présentes. La réduction du volume de graisse serait un point clé dans la prise en charge et la prévention de l’oedème.

Elle a montré son bénéfice à la fois sur les symptômes tels que la douleur, la tension tissulaire, la formation d’hématome et qualité de vie mais également sur des critères objectifs tels que la circonférence de membre ou la diminution de fréquence des thérapies de décongestion

Cependant il ne faut pas omettre qu’elle n’est toujours pas prise en charge par la sécurité sociale et ne fait pas l’objet de remboursement.

La technique en elle même consiste en une lipoaspiration agressive, ce qui diffère de la lipoaspiration esthétique.

Comme dit ci dessus l’IMC < 32 est un prérequis nécessaire à la chirurgie.

La chirurgie doit être réalise sous anesthésie générale si plusieurs zones sont touchées.

Contrairement à la lipoaspiration esthétique, il faut inciser sur plusieurs zones pour pouvoir atteindre toutes les surfaces concernées. Il est nécessaire d’utiliser des micro canules et une infiltration préalable abondante.  

Les suites opératoires consistent en une reprise de marche le lendemain de l’opération, un drainage lymphatique  dès que possible puis une reprise de la thérapie de décongestion.  Le port de vêtement de contention doit être entretenu pendant 6 mois.[2]

  • Le debulking chirurgical

Dans les stades très avancés de la maladie, avec une fibrose avérée des tissus ne permettant pas la lipoaspiration, une dermo-lipectomie peut être indiquée.