Pénoplastie
Professeur Hersant - Chirurgie de l'homme à Paris Est Créteil
Pénoplastie
La demande d’augmentation de la taille du pénis à visée esthétique, a considérablement augmenté ces dix dernières années. La raison probable de cette demande accrue, est l’explosion de l’exposition des organes génitaux dans les photos ou les films pornographiques sur le net, dans la presse et lors d’activité comme les hammams et spas (en croissance dans les pays occidentaux). Le phallocentrisme est le concept selon lequel le pénis est au centre de l’identité masculine.
Contrairement à l’époque de l’antiquité grecque où les petits phallus étaient valorisés, le sexe masculin est considéré, à présent, comme la représentation de la virilité, de la force et de la jeunesse. Il s’agit d’une chirurgie permettant une remise en confiance de l’homme notamment à l’état flaccide. Cette chirurgie ne permet pas ni d’améliorer les capacités sexuelles, ni la fonction érectile, ni d’améliorer le plaisir des partenaires(1).
Anatomie
Figure 1 : Vue antéro-latérale droite des ligaments de la verge
Figure 2 : Coupe transversale du pénis. 1 : Veine dorsale superficielle ; 2 : Veine dorsale profonde ; 3 : Nerf dorsal ; 4 : Artère dorsale ; 5 : Peau ; 6 : Fascia superficiel (Dartos) ; 7 : Albuginée ; 8 : Fascia profond (Buck) ; 9 : Artère profonde ; 10 : Corps caverneux ; 11 : Urètre ; 12 : Corps spongieux.
La verge est l’organe masculin de la copulation, mais aussi l’organe terminal de la miction. Il se situe en avant de la symphyse pubienne (Figure 1). Il est parcouru sur toute sa longueur par l’urètre qui s’ouvre à son extrémité distale par le méat urétral.
La verge comprend deux parties distinctes d’un point de vue fonctionnel : La racine, qui est enfouie dans le périnée et fixe et le corps, visible et mobile. La racine comprend les deux piliers et le bulbe de la verge. Les piliers de la verge correspondent aux parties postérieures des corps caverneux. Chacun des piliers se fixe sur une branche ischiopubienne et sur le fascia inférieur du diaphragme uro-génital. Le bulbe de la verge correspond à la partie postérieure du corps spongieux. Il se fixe sur la face inférieure de la membrane périnéale.
La portion externe de la verge est située sous la symphyse pubienne. Elle a une forme cylindrique avec une face antérieure ou dos du pénis, une face postérieure ou face urétrale, et une extrémité libre renflée, le gland. La verge est de trois composants érectiles principaux : les deux corps caverneux, le corps spongieux et le gland. Les corps caverneux s’adossent médialement et sont séparés par un septum. Ils délimitent deux gouttières longitudinales : la gouttière supérieure où chemine la veine dorsale profonde du pénis. L’autre, inférieure où s’insère le corps spongieux. Le corps spongieux entoure l’urètre et chemine dans la gouttière longitudinale inférieure des corps caverneux. Le gland correspond à l’extrémité libre du pénis, il est recouvert du prépuce. Il est conique, lisse et d’une couleur rosée. Sa face urétrale présente un sillon médian unissant le col et l’ostium urétral externe. Il donne insertion au frein du prépuce.
La verge est constituée de différentes enveloppes (Figure 2) : l’albuginée épaisse qui entoure chacun des corps érectiles (les deux corps caverneux et le corps spongieux). Le fascia profond du pénis ou fascia de Buck qui entoure un espace celluleux important qui explique les possibilités de « glissement » du fourreau sur les formations érectiles. Le Dartos ou fascia superficiel du pénis. Et enfin, la peau ou fourreau de la verge.
Attention de revoir l’anatomie du ligament avec le nouvel article de Danino car il montre 3 lames distinctes.
La verge possède également plusieurs moyens de fixité : le corps est maintenu par sa continuité avec la racine et par les ligaments suspenseur et fundiforme du pénis. Le ligament suspenseur est triangulaire et s’insère en avant de la symphyse pubienne puis s’étale et se divise en deux lames qui se fixent de chaque côté des corps caverneux, sur le fascia profond du pénis. Le ligament fundiforme s’insère à la partie inférieure de la ligne blanche de l’abdomen, puis traverse le mont du pubis. Il se divise en deux lames qui passent de chaque côté du ligament suspenseur du pénis.
Indications
L’indication majeure en esthétique est le “complexe du vestiaire”, c’est à dire une amélioration cosmétique de la verge au repos de 1 à 4 cm en circonférence(2). Pour les patients présentant une grande réserve de peau du fourreau entre l’état flaccide et l’érection, on note la possibilité d’une augmentation en longueur de 1 à 4 cm du fait de la lourdeur du lipofilling. La chirurgie n’est pas indiquée dans une demande concernant l’érection ou la performance sexuelle. Même s’il a été démontré que le sentiment de confiance concernant la taille de la verge pouvait améliorer la capacité d’érection par des processus psychologiques(3).
Cette chirurgie peut également améliorer les verges enfouies sur le plan esthétique et fonctionnel4. Elle concerne principalement les séquelles d’amaigrissement pourvoyeuses de ptose du pubis et les patients neurologiques parfois difficiles à sonder.
Contre-indications
Il faut également repérer les contre-indications à la pénoplastie chirurgicale et notamment toute dysmorphophobie et trouble psychiatrique. Le phymosis et le paraphymosis sont également des contre-indications à la pénoplastie. Tout comme la maladie de Lapeyronie, les dysfonctions érectiles traitées par injection intra-caverneuse, les trouble de l’hémostase et une affection locale aigue infectieuse ou inflammatoire active.
Préparation pré-opératoire
La consultation (au minimum deux avant l’intervention), doit cerner l’attente précise du patient.
Quatre mesures sont indispensables, de même que les photos. Les mesures se font pour la longueur, sur la face dorsale de la verge, de la base se situant au niveau de la jonction pubo-penienne jusqu’au meat urinaire, à l’état flaccide, en semi érection ou “Streching” (il faut tirer 3 fois sur la verge) et en érection (demander au patient de faire la mesure chez lui en érection complète). La circonférence se mesure à l’aide d’un mètre souple à la partie moyenne de la verge. Il faut également rechercher des malformations génitales et l’existence de plaque pouvant entrainer une courbure (Maladie de Lapeyronie). L’analyse du prépuce est primodiale : circoncis, étroit ou phymosis. Un phymosis doit toujours être traité préalablement à la procédure par posthectomie. Un prépuce serré ou étroit doit faire discuter la procédure : posthectomie partielle ou dilatation manuelle par des anneaux de dilatation en silicone.
L’analyse dermatologique du gland et du sillon balano-préputial est nécessaire pour un traitement préalable ou pour proscrire l’intervention : lichen sclereux atrophique, lésions malignes, condylomes, maladie herpétique.
Si le patient consulte pour une demande d’améliorer ses capacités sexuelles, il faut lui expliquer que le plaisir féminin est essentiellement clitoridien et que le probable “point G” se trouve à 4 cm de l’antre vaginale sur la face antérieure du vagin. L’orgasme féminin ne dépend absolument pas de la taille du pénis(5). Il faut savoir rassurer et orienter ces patients vers un urologue et un sexologue. Tout trouble de l’érection doit être traité par un urologue, c’est aussi un signe de l’entrée dans la maladie cardio-vasculaire. Certaines études ont montré d’ailleurs qu’une verge de 5 cm était capable d’assurer ses fonctions physiologiques et reproductive(2). La demande d’allongement ou d’élargissement doit venir du patient et non de sa partenaire.
Il faut également pouvoir citer les chiffres moyens de la taille de la verge pour rassurer et situer le patient. En effet, les chiffres avancés par la presse ou par le milieu de la pornographie sont erronés. En moyenne, la longueur de la verge à l’état flaccide est de 9 cm, et de 14cm en érection; en circonférence (il s’agit du périmètre et non du diamètre), la taille de la verge est de 9 cm à l’état flaccide et 12 cm en érection(6). Ces mesures sont issues des publications américaines et européennes. Contrairement à une rumeur populaire, il a été démontré scientifiquement que la taille des chaussures n’était pas corrélée à la taille du pénis. On parle de micropénis, lorsque la verge mesure moins de 8cm en érection.
Technique chirurgicale
Figure 3 : Plan d’injection et zones à risque lors du lipofilling de verge.
1) Lipofilling de verge
Il s’agit d’une intervention sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie, à réaliser un lipofilling. Il faut injecter en moyenne 40 à 80 cc de graisse pure pour obtenir un résultat satisfaisant à terme. On préfère le microlipofilling pour éviter les kystes et pour améliorer la consolidation de la prise de graisse.
A l’aide de 2 pinces, il faut décalloter la peau prépuciale et inciser (1mm) à l’aide d’une lame de 11 ou d’une aiguille blanche (pompeuse) dans le sillon ballano-preputial à 1h, 5h, 7h et 11h, soit 4 incisions.
Il faut éviter d’injecter à 12h en raison de la présence du pédicule vasculo-nerveux dorsal de la verge et à 6h en raison du risque de lésion de l’urètre.
A l’aide d’une canule de Colman d’injection, il faut glisser par les incisions dans le plan de dissection qui est avasculaire (situé en sous-cutané entre entre le fascia superficiel (Dartos) et profond (fascia de Buck)) et être tangentiel par rapport à la verge. L’injection se fait de manière retro-traçante (Figure 3). On peut également injecter entre le fascia de Buck et l’albuginée à condition d’injecter uniquement en latéral. Une astuce pour voir si on injecte dans ce plan est l’absence de palpation de la canule au pinch-test. Ce plan d’injection permet d’éviter la migration du produit. La suture des incisions est à éviter.
Un massage est préconisé de manière à répartir correctement la graisse et ne pas hésiter à “malaxer” entre les 2 mains dans le plan transversal pour éviter l’apparition d’amas graisseux nécessitant parfois une ré-intervention. Un pansement modelant est nécessaire. Le sondage urinaire n’est pas préconisé.
2) Plastie d’allongement de la verge
Figure 4 : Plastie en V-Y d’allongement de la verge
Section du ligament suspenseur et plastie en V-Y (Figure 4).
Le ligament suspenseur et fundiforme du pénis est étendu entre la partie inférieure de la symphyse pubienne (4 à 5 cm sous la peau) et la face dorsale de la verge.
Il faut réaliser une incision en V à mi-distance entre la partie inférieure de la symphyse et de la verge pour éviter de léser le pédicule vasculo-nerveux de la verge et descendre le V en direction du scrotum. Il faut faire attention latéralement aux cordons spermatiques. La résection du ligament se fait transversalement de manière subtotale pour maintenir une stabilité à l’érection (Figure 3). Cette section permet un allongement de 1 à 2 cm. L’espace de dissection peut être à l’origine d’hématome ou d’une fibrose secondaire et il faut le combler par une suture en plusieurs plans ou par la mise en place de colle biologique. Il existe un intérêt d’interposer un petit lambeau graisseux issus du pubis dans cet espace pour éviter les adhérences qui pourraient se créer, pouvant d’ailleurs entrainer à terme un raccourcissement de la verge. Certains utilisent des prothèses testiculaires pédiatrique pour faire office de « spacer » dans cet espace mort(7).
La fermeture se fait par une plastie en V-Y de manière à gagner en longueur sur la partie cutanée.
Figure 5 : Zones d’incisions de la plastie en Z scrotale
3) Plastie en Z scrotale (Figure 5)
Il existe à la jonction pénio-scrotale, une adhésion cutanée ou palmure scrotale qui peut faire l’objet d’une grande plastie en Z de manière à gagner en longueur sur le plan cutané. La barre centrale du Z doit être placée sur la ligne médiane de cette palmure. La dissection doit se faire dans le plan avasculaire entre le dartos et la vaginale. Une simple suture par des points séparés suffit.
4) Désenfouissement de verge
On doit associer les techniques préalablement citées à une cure de ptose du pubis si nécessaire. La cure de ptose du pubis consiste en une résection cutanéo-graisseuse sans décollement en plaçant la cicatrice en sus pubien. Cette chirurgie est nécessaire pour les patients ayant perdu massivement du poids ou pour les patients “neurologiques” difficile à sonder.
Soins post-opératoires
Lipofilling de verge
L’activité sexuelle est contre indiquée pendant 3 semaines , incluant la masturbation. L’hygiène intime est indispensable et le lavage à l’eau et savon sous la douche est indispensable. La prescription d’antalgique de palier 1 et 2 est nécessaire. Il faut éviter les AINS. L’antibiothérapie n’est pas préconisée(32). Des soins de cicatrices à l’eau, savon et sérum physiologique doivent être réalisés par une infirmière à domicile.
Plastie d’allongement de la verge
L’activité sexuelle est contre indiquée pendant 3 semaines , incluant la masturbation. L’hygiène intime est indispensable et le lavage à l’eau et savon sous la douche est indispensable. La prescription d’antalgique de palier 1 et 2 est nécessaire. Il faut éviter les AINS. L’antibiothérapie n’est pas preconisée(23). Des soins de cicatrices à l’eau, savon et sérum physiologique doivent être réalisés par une infirmière à domicile.
Plastie scrotale en Z
L’activité sexuelle est contre indiquée pendant 3 semaines , incluant la masturbation. L’hygiène intime est indispensable et le lavage à l’eau et savon sous la douche est indispensable. La prescription d’antalgique de palier 1 et 2 est nécessaire. Il faut éviter les AINS. L’antibiothérapie n’est pas preconisée(23). Des soins de cicatrices à l’eau, savon et sérum physiologique doivent être réalisés par une infirmière à domicile.
Résultats
Lipofilling de verge
La circonférence peut augmenter de 1 à 4 cm et en “alourdissant” la verge, le lipofilling peut permettre une augmentation de 1cm à 4 cm en longueur2-3. Il faut prévenir le patient qu’en moyenne 50% de la graisse risque de disparaitre et que l’œdème post opératoire disparait en 6 semaines. L’élargissement peut donc paraître impressionnant en post-opératoire immédiat, mais il ne s’agit pas du résultat final.
Plastie d’allongement de la verge et plastie scrotale en Z
En associant toutes ces techniques, la section du ligament suspenseur associée à une plastie en V-Y, à une plastie en Z sur la peau pénio-scrotale et un lipofilling, on peut espérer un allongement de 2 à 3 cm. Il est préférable de donner au patient un objectif de 1 ou 2cm pour prévenir une possible insastisfastion qui reste la complication principale de cette chirurgie.
Complications
Peu de complications sont retrouvées dans la litterature234. La principale est, lors de l’élargissement pénienne, une mauvaise répartition graisseuse avec des amas graisseux ressentis par le patient. Une injection modérée (40ml) avec un massage modelant à renouveler par le patient en fonction de la douleur, ainsi que l’abstinence sexuelle stricte, permettent d’éviter ces amas graisseux.
En cas d’érections répétées, un traitement peut être utilisé mais le risque de ce type de traitement n’est pas sans conséquence (beta-bloquant, Androcur).
Le sérome est rare mais peut apparaître quelques semaines après l’intervention à la racine de la verge. L’infection est rare, mais possible. Elle peut nécessiter un drainage chirurgical. Des modifications de la sensibilité peuvent également survenir mais elles sont le plus souvent transitoires. Enfin l’insuffisance de résultat est une complication possible.
Pour la plastie en V-Y, il peut y avoir des désunions, hématome, nécrose cutanée si le dessin des lambeaux n’est pas optimal. Attention, les facteurs de risque principaux sont le tabagisme et le diabète qui représentent des contre-indications à ce type d’intervention. On peut aussi voir une diminution de la taille de verge liée à la rétraction important liée à la fibrose de la section du ligament suspenseur. Il est promordial de combler l’espace mort.
Concernant la plastie en Z, l’hématome et la désunion sont les principales complications. Attention, les facteurs de risque principaux sont le tabagisme et le diabète qui représentent des contre-indications.
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