Posthectomie de confort
Professeur Hersant - Chirurgie de l'homme à Paris Est Créteil
Introduction
La posthectomie ou circoncision est une opération consistant en une ablation partielle ou totale du prépuce, un tissu composé de peau (couche externe), de muqueuse (couche interne), de nerfs, de vaisseaux sanguins et de fibres musculaires. Ce dernier est relié au gland par le frein, une fine languette de tissus qui en limite les mouvements et permet de le ramener dans sa position de base au-dessus du gland.
La circoncision est une intervention chirurgicale très fréquemment réalisée pour des raisons religieuses, médicales ou esthétiques. Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), en 2009, 661 millions d’hommes de plus de 15 ans seraient circoncis, soit environ 30 % de la population masculine mondiale(1).
Anatomie
Figure 1 : Vue latérale du gland de la verge et du prépuce.
Le prépuce est formé par les différentes enveloppes du pénis qui forment autour du gland un repli cylindrique. Ce dernier se dispose en manchon autour du gland. Sur la face inférieure du gland se trouve un repli cutané reliant le prépuce à la base du gland, il s’agit du frein du prépuce. À la base du gland, il existe un relief circulaire, c’est la couronne du gland qui délimite en dessous le sillon balano-préputial.
Indications
Les indications de cette intervention sont multiples : le traitement d’un phimosis (gland totalement recouvert en érection), un prépuce trop serré rendant le décalottage difficile ou impossible, à l’origine de difficultés d’hygiène pouvant se compliquer de surinfections locales (balanites, balanoposthites) voire d’inflammation chronique, mais aussi d’infections urinaires. Quasi constant chez le nourrisson, il ne faut l’opérer qu’en cas de persistance après 4 à 5 ans, à la suite d’une prise en charge médicale par corticothérapie locale.
Les autres indications sont dans le cadre d’une chirurgie conservatrice de tumeurs préputiales dans les stades localisés et peu avancés. Pour motif religieux chez le jeune enfant ou chez l’adulte en cas de conversion. Ou encore pour des préférences esthétiques.
Elle est le plus souvent réalisée durant l’enfance pour des raisons religieuses ou pour diminuer la fréquence d’infections locales ou urinaires récurrentes, mais également chez l’adulte jeune et la personne âgée. La circoncision esthétique vise uniquement à corriger l’apparence de la verge et obtenir un gland décalotté partiellement ou totalement en permanence, même au repos. Outre les modifications esthétiques, la circoncision permettrait de réduire les risques d’infections sexuellement transmissibles, notamment par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH)(2).
Actuellement, l’OMS recommande la posthectomie pour la diminution du risque de transmission de maladie infectieuse. La posthectomie est largement réaliséd aux USA et en Afrique. En revanche, la société européenne de médecine sexuelle ne recommande pas cette pratique assimilée en l’absence d’indication médicale à une mutilation génitale(3).
Contre-indications
Les contre-indications sont les patients qui en érection ont un gland totalement découvert et un fourreau totalement lifté. Cela veut dire que la réserve de peau préputiale est nécessaire pour accompagner l’érection. Une posthectomie, dans ce contexte peut entrainer un raccourcissement de la verge en érection. La posthéctomie totale est donc contre-indiqué en esthétique. On ne peut que proposer une posthectomie partielle pour éviter toutes conséquences sur l’érection : raccourcissement, douleur pendant les rapports, bride cicatricielle.
Technique chirurgicale
Ce schema correspond à la posthectomie totale indiquée en pathologie. Cette procédure est contre indiquée en esthétique.
Figure 1 : posthectomie totale
Figure 2 : posthectomie partielle : on préfère cette procédure ci- dessus : en 1 la verge décallotée, on voit le prepuce plissé au niveau du sillon balano-prépucial. En 2, en position recallotée, on ne doit finalement réséquer que la partie du prépuce dépassant le gland.
Cet acte de courte durée, environ 30 minutes, peut être réalisé sous anesthésie générale, locale ou bloc pénien. Le patient est installé en décubitus dorsal, les bras le long du corps.
L’intervention consiste en une résection cutanéo-muqueuse au niveau de la partie distale de la verge. Plusieurs techniques sont possibles(4), l’une d’elles débute par un tracé réalisé sur pénis calotté en regard du sillon balano-préputial (5mm sous la couronne) suivi d’un pinch-test permettant de déterminer les limites de la résection, cette fois sur pénis décalotté afin d’adapter la quantité de tissu excisé au résultat désiré (Figure 2).
Enfin, on réalise la suture entre la muqueuse sous-balanique (Figure 1) et la peau du pénis par des points séparés de fils rapidement résorbables. Il existe différents types de circoncisions définis en fonction de la proportion de peau et de muqueuse du prépuce qui est supprimée et de l’endroit où se situe la cicatrice. Pour des raisons esthétiques, on fera des points séparés soignés sans chevauchement des berges pour éviter les kystes, les ponts cutanés et les cicatrices disgracieuses.
La suture doit se faire entre la jonction muqueuse du sillon balano-préputial et la peau du fourreau. Dans tous les cas, le frein du gland peut être conservé ou enlevé. La cicatrice est alors peu visible car la peau retombe sur le gland au repos et il reste en général suffisamment de peau pour conserver une forme de coulissement du pénis.
Suites opératoires
Un pansement avec interface grasse est confectionné en fin d’intervention, il est retiré le lendemain de l’intervention par le patient ou par un infirmier. Dans les suites du geste, les soins se limitent à des soins d’hygiène quotidiens de la plaie chirurgicale à l’eau et au savon. Il est nécessaire de respecter une période d’abstinence sexuelle d’au moins 3 semaines afin de permettre une bonne cicatrisation.
Complications
Bien que la circoncision soit une pratique courante, elle comporte un certain nombre de risques5, comme toute intervention chirurgicale, et nécessite une certaine expérience afin d’en optimiser les résultats esthétiques et de limiter les complications postopératoires. Le taux global de complications précoces est faible. Il s’agit principalement des complications suivantes : hématome post-opératoire, infection du site opératoire, retard de cicatrisation, insatisfaction esthétique. Les risques principaux en cas de posthectomie radicale ou totale sont le raccourcissement en érection, les douleurs pendant les rapports et les brides cicatricielles.
Bibliographie
1. Male circumcision: global trends and determinants of prevalence, safety, and acceptability. Geneva: World Health Organization: UNAIDS, 2008.
2. Auvert B, Taljaard D, Lagarde E, Sobngwi-Tambekou J, Sitta R, Puren A. Randomized, controlled intervention trial of male circumcision for reduction of HIV infection risk: the ANRS 1265 Trial. PLoS Med. 2005;2(11):e298. doi:10.1371/journal.pmed.0020298
3. Communiqué de presse : l’OMS et l’ONUSIDA annoncent des recommandations émanant d’une réunion d’experts sur la circoncision masculine et la prévention du VIH. data.unaids. org/pub/pressrelease/2007/070328_pr_ mcrecommendations_fr.pdf.
4. Holman JR, Stuessi KA. Adult circumcision. Am Fam Physician. 1999;59(6):1514-1518.
5. Morris BJ, Krieger JN. Does male circumcision affect sexual function, sensitivity, or satisfaction?–a systematic review. J Sex Med. 2013;10(11):2644-2657. doi:10.1111/jsm.12293
