L'hyménoplastie
Professeur Hersant - Chirurgie Intime Paris Est Créteil
L'hyménoplastie
Ce chapitre est consacré à la reconstruction hyménéale par hyménoplastie. Cette procédure est particulièrement controversée de par ses implications éthiques(1). Nous avons choisi de traiter ce sujet comme toute autre procédure de chirurgie plastique génitale car il est important pour tout chirurgien plasticien de connaitre les bases anatomiques et chirurgicales de cette région car le demande est fréquente dans certaines communautés ethniques.
Nous rappelons que la réalisation de certificat médical de virginité est interdite en France. L’hyménoplastie ou la restauration chirurgicale de l’hymen est l’une des procédures chirurgicales les moins décrites en chirurgie plastique(2). Il n’existe pas de technique de référence. En regard du nombre réduit de publication, ce chapitre décrit les différentes techniques de restauration de l’hymen.
Anatomie
Figure 1 : Les différents types d’hymens
L’hymen est une fine membrane constituée de replis muqueux fermant partiellement l’orifice vaginal. Cette membrane est en réalité un reliquat embryonnaire provenant du sinus uro-génital. Il est perforé afin de permettre l’évacuation sanguine au moment des menstruations. L’hymen est principalement composé de tissu conjonctif élastique et de collagène. Il est recouvert sur ses deux faces, d’un épithélium pavimenteux stratifié. Sa forme est extrêmement variable d’une femme à l’autre(3).
Il existe différentes formes d’hymen (Figure 1) :
• Hymen imperforé : membrane qui couvre l’entrée du vagin dans sa totalité.
• Hymen microperforé : la membrane couvre presque entièrement l’entrée du vagin, la perforation de l’hymen est de très petite taille.
• Hymen bifenêtré : la membrane présente deux petites ouvertures sur le vagin au lieu d’une seule.
• Hymen cribriforme : membrane percée de multiples petits orifices.
• Hymen scléreux : membrane épaisse et résistante qui gêne les relations sexuelles.
• Hymen complaisant : membrane élastique qui se dilate sans saigner et sans se déchirer.
• Hymen absent
Au moment de l’adolescence, son élasticité augmente considérablement.
Il n’existe pas de fonction spécifique reconnue pour l’hymen. Il pourrait néanmoins protéger le vagin des matières fécales et autres contaminations au moment du début de la vie. Au moment de sa rupture, l’hymen apparait alors sous la forme de replis muqueux situés de manière circonférentielle au niveau de l’introïtus. Avec le temps, les marges angulaires sont lissées. Le saignement de l’hymen lors de sa rupture n’est pas systématique.
Approche éthique
Bien que la définition de la virginité puisse être contestée, de nombreuses personnes, à tort, considèrent qu’un hymen intact est la condition sine qua non de la chasteté sexuelle.
Pour de nombreuses cultures, la présence d’un hymen ininterrompu est synonyme de moralité, d’honneur et d’intégrité. Ces croyances peuvent entraîner des angoisses et de la souffrance chez les jeunes femmes appartenant à certaines communautés. La peur d’être rejeté de la communauté et de la famille est telle que certaines ont recours à ce type de procédure même à notre époque(4).
L’hyménoplastie peut parfois être pris en charge par la sécurité sociale dans des contextes particuliers en chirurgie plastique pédiatrique notamment après un traumatisme physique (accident, abus sexuel…).
Indications
La majorité des demandes de reconstruction de l’hymen sont faites dans le cadre d’un mariage à venir dans le but de prouver sa virginité lors de la nuit de noces. D’autres causes peuvent être à l’origine de la demande comme une rupture de relation, un antécédent de viol, la peur de représailles familiales.
En faisant abstraction du contexte éthique, toute personne qui se présente avec des attentes réalistes et qui a suffisamment de tissu hyménal est une candidate à l’hyménoplastie. Des variations de technique peuvent être réalisée pour les patientes avec des fragments d’hymen insuffisants.
Contre-indications
Les contre-indications à l’hyménoplastie sont rarement absolues et souvent transitoires. Il s’agit principalement des infections vulvo-vaginales actives, les états inflammatoires vulvo-vaginaux actifs, les métrorragies non étiquetées, la grossesse, une coagulopathie, le tabagisme actif.
Nous faisons face aujourd’hui à de nouvelles demandes « exotiques »: des couples souhaitant revivre « une première fois », une restauration physique après un adultère, des femmes qui souhaitent symboliquement un nouveau départ après un divorce. On perçoit qu’il s’agit dans ces cas d’une demande symbolique. La chirurgie est alors contre-indiquée mais il faut savoir orienter vers une prise en charge psychologique et sexologique car la souffrance psychologique est réelle.
Préparation pré-opératoire
Il n’existe aucun outil préétabli pour évaluer les candidates à l’hyménoplastie. L’hymen n’a pas d’apparence standard et une grande variété de variations anatomiques ont été décrites. De plus, le diamètre ou la taille optimale de l’hymen n’a pas été déterminé par des études. Il n’existe pas d’hymen standard à reproduire ou à reconstruire.
Deux grands types de techniques pourront être proposé selon le délai à notre disposition. Une hyménorraphie sera réalisée en cas de délai inférieur à 15 jours alors qu’une hyménoplastie pourra être réalisée si le délai est supérieur à 15 jours.
Il est également nécessaire d’expliquer à la patiente les principes de la procédure chirurgicale, si besoin à l’aide d’un miroir afin de lui montrer ce qui est possible et impossible afin que ses attentes ne soient pas irréalisables.
Il est également crucial de prendre en compte le degré d’insécurité de l’environnement dans lequel évolue la patiente afin de la protéger au mieux.
Techniques chirurgicales
En l’absence d’aspect hyménéal standard, plusieurs techniques chirurgicales ont été décrites avec comme principal objectif, la restauration d’un introïtus membraneux étroit.
Dans la plupart des revues, la technique chirurgicale est vaguement décrite et les taux de réussite sont rarement cités. Cependant, pour cette chirurgie, les approches peuvent être classées de la manière suivante(5) :
• Suture hyménale simple (hyménorraphie)
• Réparation hyménale par lambeau (technique de Placik)
• Simple rapprochement des vestiges hyménaux par suture après désépithélialisation: hymenoplastie
• Hymenoplastie et périnéoplastie pratiquées le plus fréquemment au Maghreb et au moyen-orient pour garantir le saignement le jour du rapport sexuel. Nous ne recommandons pas cette procédure qui est à risque par la suite de traumatisme obstétricaux.
Quelle que soit la «technique utilisée, il est important de systématiquement préserver un orifice de sortie pour les écoulements vaginaux ainsi que de ne pas réaliser de plastie au niveau du méat urinaire afin de le préserver de toute lésion.
Anesthésie
De nombreuses techniques d’anesthésie sont utilisables. On peut proposer à la patiente les techniques suivantes : anesthésie générale, anesthésie locale associée à une sédation, rachianesthésie, anesthésie locale pure.
Hyménoplastie simple :
Figure 2 : technique d’hyménoplastie simple
La patiente est systématique installée en position gynécologique.
Cette technique consiste dans un premier temps à inciser l’ensemble des bords libres des différents reliquats hyménaux en retirant la zone muqueuse superficiel afin d’aviver le bord libre. Puis il est nécessaire de suturer ces bords libres ensemble par un double hémi-surjet de Vicryl ou monocryl5/0 incolore laissant un petit orifice au sein du néo-hymen au tiers supérieur pour ne pas risquer de complication urinaire.
Hyménoplastie par lambeaux hyménaux
L’utilisation de cette technique nécessite la présence de caroncules hyménales suffisantes. La technique débute par l’incision des reliquats hyménaux sur leur bord libre afin de séparer la muqueuse externe de la muqueuse interne de l’hymen. Puis la muqueuse hyménale interne est décollée à l’aide de ciseaux de Metzenbaum jusqu’à la muqueuse vaginale. Le décollement se poursuit sous la muqueuse vaginale postérieure qui est décollée sur 2 cm environ.
Cette dissection nous permet d’atteindre les fosses para-rectales qui sont également disséquées afin de mettre en évidence les muscles releveurs. Ces deux muscles sont ensuite rapprochés afin de rétrécir l’introïtus grâce à deux points de Vicryl 1 sur la ligne médiane. Ensuite, on procède à la suture bord à bord des deux lambeaux hyménaux par un surjet de Vicryl 4/0 incolore tout en passant l’aiguille en profondeur afin d’amarrer le néo-hymen aux muscles nouvellement rapprochés.
Hyménoplastie par lambeaux vaginaux
Figure 3 : l’hyménoplastie par lamnbeaux vaginaux
L’utilisation de cette technique ne nécessite pas la présence de reliquats hyménaux (Figure 3). Elle est donc à privilégier lorsque l’hyménoplastie par lambeau hyménaux n’est pas applicable.
La procédure débute par l’incision verticale de la muqueuse vaginale postérieure allant de l’hymen jusqu’à une profondeur d’environ 2 à 3 cm. On réalise ensuite une dissection de la paroi vaginale en deux lambeaux allant de 6h à 10h à droite et de 6h à 2h à gauche. On réalise ensuite une dissection des loges pararectales afin de réaliser une périnéorraphie par suture des 2 muscles releveurs par deux points de Vicryl 1. Désépithélialisation de la face externe d’un des deux lambeaux aux ciseaux fins. Celui-ci est ensuite rabattu au niveau de la base fixe de l’autre lambeau et suturé par du Vicryl 4/0 incolore. Puis le second lambeau est rabattu par-dessus le précédent et suturé en paletot à ce dernier par du Vicryl 4/0 incolore également.
Nous ne recommandons pas cette technique qui peut être à l’origine de troubles obstétricaux.
Suites post-opératoires
Les recommandations post-opératoires consistent à éviter toute position de chevauchement ou d’écartement maximal des cuisses. Éviter toute hyperpression abdominale (pour cela on peut prescrire des laxatifs légers pendant 15 jours à la patiente). L’utilisation d’un tampon est à proscrire de même que l’auto-examen pour vérifier la cicatrisation. Le soin des plaies consiste en une pulvérisation de sérum physiologique ou d’eau après les besoins.
Les patientes sont encouragés à prendre des douches et à laisser couler sur la plaie eau et savon. Cependant, le bain est totalement contre-indiqué. Les patientes ne doivent pas utiliser les piscines publiques, les spas et les saunas pendant 4 semaines. L’activité physique est à limiter pendant 4 semaines.
Résultats
Les résultats de ces réparations sont extrêmement difficiles à évaluer en raison du manque de suivi. En conséquence, les taux de « réussite » varient et sont très difficile à évaluer selon les techniques.
Le saignement lors du premier rapport n’est pas systématique avec les techniques sus-citées.
Complications
Peu de complications ont été décrites concernant l’hyménoplastie. La plupart des auteurs rapportent que les complications sont mineures. Cependant, certains mentionnent des risques de dyspareunie ou de difficultés à la pénétration secondaires. La complication la plus fréquemment rapportée reste la déhiscence de la cicatrice. Les études rapportent un saignement objectivé dans seulement 50 à 67% des cas après restauration hyménale.
Enfin des complications plus graves comme l’hémorragie post-opératoire, l’infection peuvent parfois survenir mais leur incidence reste à évaluer. Les techniques associant les lambeaux vaginaux ou la périnéoplastie peuvent être à l’origine de complications obstétricales.
Bibliographie
- O’Connor M. Reconstructing the hymen: mutilation or restoration? J Law Med. 2008;16(1):161-175.
- Goodman MP. Female genital cosmetic and plastic surgery: a review. J Sex Med. 2011;8(6):1813-1825. doi:10.1111/j.1743-6109.2011.02254.x
- Stewart ST. Hymenal characteristics in girls with and without a history of sexual abuse. J Child Sex Abuse. 2011;20(5):521-536. doi:10.1080/10538712.2011.606106
- Cook RJ, Dickens BM. Hymen reconstruction: ethical and legal issues. Int J Gynaecol Obstet Off Organ Int Fed Gynaecol Obstet. 2009;107(3):266-269. doi:10.1016/j.ijgo.2009.07.032
- Lahlali A, Sawan D, SidAhmed-Mezi M, Meningaud JP, Hersant B. Hymen Restoration: An Experience From a Moroccan Center. Aesthet Surg J. 2021;41(12):NP2053-NP2059. doi:10.1093/asj/sjab276
